Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne – co to takiego? Komu przysługuje?

Choć korzystanie z usług Narodowego Funduszu Zdrowia nie każdemu dobrze się kojarzy z uwagi na nierzadko długie terminy oczekiwania na wizyty, warto wiedzieć, żeprawo do bezpłatnych świadczeń medycznych przysługuje wielu osobom. Mogą oni korzystać z konsultacji medycznych, wizyt u specjalistów czy leczenia i opieki szpitalnej bez żadnych kosztów dodatkowych. Muszą oni jednak odprowadzać należne składki i kwalifikować się do prawa do świadczenia. Kto należy do tej grupy? Czym jest obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne i jak działa? Kiedy i w jaki sposób ubezpieczony może zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny? Podpowiadamy!

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne – co to jest? Na czym polega?

Na wstępie warto wspomnieć, iż prawo do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych to prawa, które są zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 roku. W Polsce funkcjonuje obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, które jest systemem powszechnym przysługującym większości obywateli. Jest świadczeniem opieki zdrowotnej gwarantującym dostęp do opieki medycznej dla osób spełniających warunki określone w ustawie. Za powszechną opiekę zdrowotną w naszym kraju odpowiada NFZ, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia.

Jak działa obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne?

Ubezpieczenie zdrowotne umożliwia korzystanie z usług lekarzy, specjalistów, przychodni, placówek i szpitali publicznych oraz prywatnych, które mają podpisaną umowę z NFZ. Warunkiem skorzystania z usług jest posiadanie statusu osoby ubezpieczonej. By takowy posiadać, należy spełniać warunki określone w ustawie lub być płatnikiem składek ubezpieczeniowych. Comiesięczna składka musi być przekazywana do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który to przekazuje ją do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Osoby ubezpieczone mogą korzystać m.in. z poniższych usług należących do opieki zdrowotnej:

• leczenie,
• konsultacje lekarskie,
• badania,
• badania laboratoryjne
• rehabilitacja,
• profilaktyka zdrowotna,
• pobyt i opieka w szpitalu,
• pobyt w uzdrowisku.

Ile wynosi składka na ubezpieczenie zdrowotne?

Składki za ubezpieczenie zdrowotne opłacane są co miesiąc. Ich wysokość uzależniona jest od wysokości dochodów ubezpieczonego – stanowi 9% podstawy wymiaru. Nie może ona jednocześnie stanowić mniej niż 9% minimalnego wynagrodzenia za pracę, jakie obowiązuje w danym roku kalendarzowym.

Komu przysługuje obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne?

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne przysługuje każdemu ubezpieczonemu, co wynika z ustawy lub poprzez uiszczanie przez niego składek. Ubezpieczonym jest ten, kto:

• podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego – m.in. są to osoby zatrudnione w oparciu o umowę o pracę lub umowę-zlecenie, osoby prowadzące działalność gospodarczą, osoby bezrobotne zarejestrowane w Urzędzie Pracy, rolnicy, żołnierze, policjanci, posłowie, senatorowie, sędziowie, uczniowie i studenci, osoby przebywające na urlopie wychowawczym lub pobierające zasiłki z pomocy społecznej,
• został zgłoszony do ubezpieczenia przez osobę ubezpieczoną – należą do nich członkowie rodziny ubezpieczonego.

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne przysługuje osobom spełniającym powyższe kryteria.

Kogo można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego?

Osoba ubezpieczona ma prawo zgłosić do ubezpieczenia swoich bliskich, jeśli oni sami nie kwalifikują się do posiadania i korzystania z własnego ubezpieczenia zdrowotnego. Takie sytuacje mogą mieć miejsce, np. gdy małżonek straci pracę lub pełnoletnie dziecko nie podjęło jeszcze pracy z powodu kontunuowania nauki na uczelni wyższej.

Do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczony może zgłosić:

• dziecko – zgłosić można dziecko własne, przysposobione, dziecko małżonka, dziecko, dla którego ustanowiono opiekę lub rodzinę zastępczą, dziecko z rodzinnego domu dziecka oraz wnuka:
  – do 18. roku życia lub do 26. roku życia w przypadku, gdy kontynuuje naukę na uczelni wyższej;
  – bez ograniczeń wiekowych w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.
• żonę lub męża,
• wstępnych – np. rodziców lub dziadków, z którymi ubezpieczony przebywa i prowadzi wspólne gospodarstwo domowe.

Ponadto dziadkowie mają prawo do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego swojego wnuka, gdy jego rodzice nie są uprawnieni do korzystania ze świadczeń opieki medycznej lub nie podlegają ubezpieczeniu.

Wniosek i zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego

Osoba, której przysługuje ubezpieczenie zdrowotne nie musi samodzielnie składać wniosku, z wyjątkiem przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą, którzy sami opłacają comiesięczne składki ZUS w odpowiedniej wysokości. W przypadku osób zatrudnionych na umowę-zlecenie lub umowę o pracę, zgłoszenie do ubezpieczenia spoczywa na pracodawcy, który odprowadza składki z pensji. W przypadku uczniów i studentów obowiązek ten spoczywa na uczelni, zaś osoby bezrobotne są zgłaszane przez odpowiedni Urząd Pracy.

Inaczej sytuacja wygląda w sytuacji członków rodziny ubezpieczonego. To osoba ubezpieczona musi ich zgłosić do swojego płatnika, czyli np. pracodawcy w terminie do 7 dni od momentu wystąpienia takiej konieczności. Terminu tego należy ściśle przestrzegać, by członek rodziny nie utracił ciągłości ubezpieczenia. Co ważne, zgłoszenie członków rodziny do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, gdy Ci nie kwalifikują się do własnego, jest obowiązkiem ubezpieczonego. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku i niezgłoszenia tego faktu płatnikowi, a także niewyrejestrowania bliskich, gdy będą oni podlegać własnemu ubezpieczeniu, grozi kara grzywny. Wysokość kary określona jest w art. 24 Kodeksu wykroczeń – wynosi od 20 do 5 000 zł. Przy wyliczeniu grzywny brane są pod uwagę m.in. dochody ubezpieczonego czy jego możliwości zarobkowe.

Prawo do korzystania ze świadczenia obowiązuje od momentu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego

W przypadku utraty prawa do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczony zostaje wyrejestrowany wraz z członkami rodziny. Traci wówczas prawo do korzystania ze świadczeń. Taka sytuacja ma miejsce np. gdy ubezpieczony traci pracę i pracodawca rozwiązuje z nim umowę o pracę czy umowę-zlecenie.

Jeśli członek rodziny, który został zgłoszony do ubezpieczenia przez osobę ubezpieczoną, otrzymał własne ubezpieczenie zdrowotne lub stracił status członka rodziny, należy o tym niezwłocznie powiadomić płatnika, czyli np. pracodawcę, by ten go wyrejestrował. Termin na zgłoszenie tego faktu to 7 dni od momentu jego wystąpienia.

Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

Jeśli wystąpi sytuacja, kiedy to osoba nie została zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, a skorzystała ze świadczeń, może zostać do niego zgłoszona wstecznie, jeśli przysługuje jej do tego prawo. Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego należy zgłosić w terminie do 30 dni od momentu skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej lub od momentu, gdy NFZ wyśle informację o rozpoczęciu dochodzenia kosztów za skorzystanie ze świadczeń. W przypadku zgłoszenia w tym terminie, nie zostaną pobrane żadne koszty związane z odbytym leczeniem.

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne – do kiedy jest ważne?

Osoba ubezpieczona traci prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w terminie 30 dni od dnia utraty tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Od tej reguły są oczywiście wyjątki. Ubezpieczony nie straci prawa do korzystania ze świadczeń, gdy:

• zakończył naukę w szkole ponadgimnazjalnej – wówczas obowiązuje termin 6 miesięcy,
• został skreślony z listy uczniów szkoły ponadgimnazjalnej – obowiązuje termin 6 miesięcy,
• ukończył studia lub studia doktoranckie – obowiązuje termin 4 miesięcy,
• został skreślony z listy studentów lub uczniów studiów doktoranckich – obowiązuje termin 4 miesięcy,
• ubiega się o przyznanie emerytury lub renty – ubezpieczenie obowiązuje w okresie trwania postępowania o ich przyznanie,
• pobiera zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym – ubezpieczenie obowiązuje w okresie pobierania zasiłków,
• otrzymuje niskie dochody – możliwe jest uzyskanie prawa do świadczeń na podstawie decyzji wójta gminy odpowiedniej dla miejsca zamieszkania.

Warto pamiętać, że w przypadku utraty prawa do świadczeń opieki zdrowotnej możliwe jest korzystanie z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku studentów, którzy zakończyli swoją naukę, data ukończenia studiów określana jest na podstawie daty złożenia egzaminu dyplomowego. Absolwentów kierunków lekarskich, weterynarii oraz lekarsko-dentystycznych obowiązuje data złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu. Absolwentów kierunków takich jak farmacja, ratownictwo medyczne i fizjoterapia obowiązuje zaś data zaliczenia ostatniej praktyki przewidzianej w planie studiów.

Czytaj też:
Cena obligacji skarbowych – w jaki sposób jest obliczana?